Foto papiloame maligne, Ce sunt papiloamele?


A sphenoidal sinus origin of the tumor is rare. We present the therapeutic management of foto papiloame maligne patient initially diagnosed with inverted papilloma, originating in the left sphenoid sinus, that subsequently maligned.

Papilom inversat malignizat cu origine sfenoidală – management terapeutic

We emphasize a few particularities of the endoscopic endonasal approach: timing of the surgery, anatomical and surgical risk elements, complete resection difficulties. Keywords malignized inverted papilloma, sphenoid sinus, endoscopic surgery Rezumat Papilomul inversat este o formă de tumoră benignă nazosi­nu­sa­lă, având drept caracteristici evoluţia foto papiloame maligne agresivă, ten­din­ţa la recidivă şi un risc condilom condilinom de transformare malignă.

Originea tumorii la ni­velul sinusului sfenoid este şi mai rară. Este prezentată conduita terapeutică urmată în cazul unui pacient diagnosticat iniţial cu papilom inversat cu origine la nivelul sinusului sfenoid stâng, ulterior malignizat, punând accentul pe câteva particularităţi ale abordului chirurgical endoscopic endonazal — moment operator, elemente de risc anatomochirurgical, dificultatea obţinerii unei rezecţii complete.

Este cel mai întâlnit între 50 şi 70 de ani, fiind de ori mai frecvent în rândul bărbaţilor 3.

Tumori cutanate benigne

Deşi etiologia papiloamelor inversate rămâne incertă, există o serie de factori presupuşi a fi implicaţi în acest proces, printre care: virusul papilomatozei umane, virusul Epstein-Barr, afecţiuni inflamatorii cronice rinosinusale, proliferarea polipilor nazali, mediul poluat şi factori alergeni. La fel ca în cazul altor tumori de la nivelul capului şi al gâtului, fumatul a fost identificat ca presupus factor de risc 4.

Referitor la virusul papilomatozei umane, a fost identificată prezenţa atât a unor subtipuri cu risc crescut de malignizare, 16 şi 18 5cât şi a unor subtipuri cu risc scăzut de malignizare, 6 şi 11 6. Încă de la descrierea foto papiloame maligne de către Ward et al. Acestea au un aspect histopatologic particular, denumirea lor provenind de la foto papiloame maligne de proliferare foto papiloame maligne spre interior, către osul subiacent, cu invaginări epiteliale în corion, membrana bazală rămânând intactă.

Epiteliul respirator hiperplaziat se transformă progresiv în epiteliu epidermoid stratificat. Papilomul inversat foto papiloame maligne unul dintre cele trei tipuri de papiloame schneideriene, celelalte două fiind cele oncocitice celule cilindrice, papilom columnar şi exofitice papilom fungiform, septal, scuamos 7.

foto papiloame maligne

Se prezintă de regulă ca o masă polipoidă, neregulată, friabilă, de culoare roz-gri, ce sângerează uşor la atingere 8.

Originea formaţiunii tumorale se găseşte în cele mai multe cazuri la nivelul peretelui lateral nazal, al infundibulului etmoidal şi la nivelul foto papiloame maligne etmoidal, prezentând ulterior o extensie variabilă către sinusul maxilar, sinusul sfenoid sau regiunea sinusului frontal.

Sinusul sfenoid, ca loc de origine al tumorii, este extrem de rar întâlnit comparativ cu alte localizări nazosinusale. Primul caz de papilom inversat sfenoidal a fost descris de John et foto papiloame maligne.

foto papiloame maligne

Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă, de cele mai multe ori, un sindrom cronic de obstrucţie nazală unilaterală, cu evoluţie progresivă, alături de semne şi simptome inconstante, cum ar fi: rinoreea, sindromul algic craniofacial, epistaxisul unilateral, anosmia, epifora şi rinosinuzita recurentă. În localizarea sfenoidală, simptomatologia este nespecifică, reprezentată în principal de cefalee, dar şi de tulburări vizuale, iar prin afectarea trompei lui Eustachio se asociază şi hipoacuzie de transmisie unilaterală.

foto papiloame maligne

În vederea stabilirii diagnosticului sunt obligatorii examenul endoscopic nazal pentru evidenţierea leziunii şi a topografiei acesteia, precum şi examenul imagistic CT şi RMNcu secţiuni coronale, axiale şi sagitale, ce evidenţiază extensia tumorii, distrucţia osoasă şi raporturile cu elementele anatomice învecinate Invazia în orbită sau în baza craniului are un prognostic rezervat Diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe baza examenului anatomopatologic, urmat de testele imunohistochimice, pentru a putea confirma sau exclude o eventuală transformare malignă.

Diagnosticul diferenţial se face cu polipoza nazală, polipii sinusocoanali, displazia fibroasă, granulomul cu celule gigante, rinosinuzitele acute şi cronice şi alte neoplazii Managementul terapeutic include tratamentul chirurgical ca monoterapie, precum şi tratamentul chirurgical combinat cu chimioterapia şi radioterapia, în cazul transformării maligne. Chirurgia reprezintă foto papiloame maligne mijloc terapeutic şi se poate realiza pe cale clasică, endoscopică sau prin tehnici combinate.

Dacă până în urmă cu de ani abordul chirurgical pe cale externă era singurul posibil, progresul tehnologic important din ultimele decenii a făcut posibilă dezvoltarea pe scară largă a tehnicilor chirurgicale endoscopice rinosinusale şi a abordului endoscopic transnazal. Acesta înlătură mult din inconvenientele estetice, funcţionale sau legate de costuri, oferind şi un timp mai scurt de recuperare postoperatorie comparativ cu tehnicile externe Există chiar o tendinţă pe plan mondial de a considera chirurgia endoscopică ca fiind standardul de aur în tratamentul papiloamelor inversate, chiar şi în cazul stadiilor avansate de boală, al recurenţelor sau al recidivelor.

Figura 1. Aspect CT nazosinusal iniţial Figura 2. Aspect CT nazosinusal post-tratament oncologic Figura 3. Aspect endoscopic al formaţiunii tumorale nazale stângi Vom exemplifica cele spuse mai sus cu un caz clinic al unui pacient de sex masculin, în vârstă de 54 de ani, diagnosticat foto papiloame maligne papilom inversat malignizat nazosinusal stâng.

Acesta a efectuat o primă biopsie, rezultatul fiind de papilom foto papiloame maligne. Pacientul a repetat biopsia la 9 luni, rezultatul fiind de carcinom scuamos necheratinizant, de tip papilar, aspect confirmat şi de testele imunohistochimice. Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal a evidenţiat o formaţiune tumorală vegetantă, sângerândă, pulsatilă, localizată la foto negi genitale pe braț maligne fosei nazale stângi, etmoidului posterior şi al sinusului sfenoidal stâng.

Extensia locoregională a tumorii, raportul cu importante elemente de risc şi structuri cu risc vital, alături de caracterul pulsatil şi sângerând al tumorii ne-au determinat să temporizăm intervenţia chirurgicală şi să îndrumăm pacientul către serviciul oncologic. Acesta foto papiloame maligne efectuat trei cure de polichimioterapie. Evoluţia a fost una favorabilă, reevaluarea clinicoimagistică arătând reducerea importantă în dimensiuni a formaţiunii tumorale.

În acest moment ne-am hotărât să practicăm o intervenţie chirurgicală prin abord endoscopic endonazal, cu scopul ablaţiei formaţiunii tumorale nazo-sinusale restante. S-au realizat etmoidectomie stângă şi sfenoidotomie stângă, cu îndepărtarea completă în limite macroscopice a tumorii de la acest nivel, precum şi de la nivelul fosei nazale stângi. Fragmentele tumorale s-au trimis la examen histopatologic, confirmându-se diagnosticul de carcinom scuamos necheratinizant.

Tratament laser pentru îndepărtare papiloame, veruci seboreice și leziuni benigne ale pielii

După doi ani de la intervenţia chirurgicală, pacientul revine în clinică. Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal evidenţiază o formaţiune tumorală infiltrovegetantă de consistenţă moale, uşor sângerândă la atingere, care ocupă jumătatea posterioară a fosei nazale stângi.

foto papiloame maligne

Examenul imagistic CT nazosinusal evidenţiază foto papiloame maligne masă tisulară neregulată, iodofilă, la nivelul sinusului sfenoid de partea stângă, cu extensie spre fosa nazală stângă, fără procese de distrucţie la nivelul pereţilor osoşi.

Se decide efectuarea unei intervenţii chirurgicale pe cale endoscopică. Se practică într-un prim timp rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale nazale, cu trimiterea fragmentelor la examenul histopatologic. La nivelul ostiumului sfenoidal stâng deschis în timpul intervenţiei chirurgicale precedente se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale care ocupă o mare parte din sinus, fiind însoţită de secreţii mucopurulente în cantitate medie.

Se practică cura chirurgicală endoscopică a sinuzitei sfenoidale stângi de însoţire, urmată de rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale sfenoidale stângi. Se practică lărgirea către inferior a ostiumului sfenoidal, utilizând pensa Stammberger Punch, se interceptează ramura septală a arterei sfenopalatine stângi, care se cauterizează folosind cauterul monopolar cu aspiraţie. Se constată originea formaţiunii tumorale la nivelul peretelui lateral sfenoidal stâng.

Utilizând freza chirurgicală, se lărgeşte către lateral atât cât este posibil ostiumul natural al sinusului sfenoid. Cu ajutorul tijei endoscopice de 70° şi folosind instrumentar angulat adecvat de lucru chiurete, decolatoare, aspiratoare se decolează cu dificultate formaţiunea tumorală de pe peretele lateral sfenoidal, în special de la nivelul recesului carotico-optic stâng. Se ablează ce viermi se întâmplă tumorale de la acest nivel, împreună cu mare parte din mucoasa subiacentă.

Fragmentele rezecate se trimit la examenul histopatologic. Se recoltează separat un fragment de mucoasă de la nivelul recesului carotico-optic stâng, care se trimite la examenul anatomopatologic, ca margine de siguranţă. Se cauterizează mucoasa restantă de la nivelul recesului carotico-optic stâng. Figura 4. Aspect CT al formaţiunii tumorale Figura 5. Formaţiunea tumorală nazală excizată Figura 6.

Formaţiunea tumorală sfenoidală stângă Figura 7. Aspect endoscopic al sinusului sfenoid stâng larg deschis Controlul endoscopic cu tija de 0° şi de 70° a cavităţii endosinusale sfenoidale stângi nu evidenţiază macroscopic restanţă tumorală la acest nivel.

Se aplică gelaspon la nivelul sinusului sfenoid stâng şi al ramurii septale a arterei sfenopalatine stângi, care a fost cauterizată. Se practică tamponamentul nazal anterior cu Merocell la nivelul fosei nazale stângi. Rezultatul examenului histopatologic este de papilom inversat, cu zone de displazie moderată atât pentru formaţiunea tumorală nazosinusală stângă, cât şi pentru fragmentul de mucoasă recoltat de la nivelul recesului carotico-optic stâng. Genotiparea infecţiei HPV din materialul patologic inclus în parafină nu evidenţiază prezenţa ADN-ului viral pentru niciuna dintre tulpinile testate.

Controlul postoperatoriu efectuat la două luni de la intervenţia chirurgicală evidenţiază la examenul endoscopic nazal epitelizarea completă a cavităţii sinusale sfenoidale stângi, fără semne de restanţă tumorală la acest nivel. Discuţie O documentare riguroasă şi o evaluare exactă privind extensia locoregională a bolii sunt foarte importante pentru stabilirea managementului terapeutic optim al papiloamelor inversate nazosinusale. În cazul unei transformări maligne a papilomului inversat este obligatorie realizarea atât a unui examen CT, cât şi a unui examen RMN pentru obţinerea unor informaţii corecte şi complete.

În acest caz, decizia terapeutică este stabilită de foto papiloame maligne o echipă lymphatic papillomas, în cadrul unei comisii oncologice. Managementul terapeutic în cazul primei intervenţii chirurgicale s-a dovedit eficient pe termen scurt şi mediu, tratamentul oncologic efectuat determinând reducerea importantă în dimensiuni a tumorii şi permiţând apoi o intervenţie chirurgicală pe cale endoscopică, cu ablaţia în totalitate în limite macroscopice a formaţiunii tumorale restante, cu minimizarea riscului operator.

Pacientul a fost dispensarizat activ, dar la doi ani de la intervenţia chirurgicală a apărut recidiva tumorală. A doua intervenţie chirurgicală a comportat riscuri şi dificultăţi mult mai mari, foto papiloame maligne cauza localizării formaţiunii tumorale şi mai ales a originii acesteia, la nivelul peretelui lateral sfenoidal stâng.

foto papiloame maligne

S-a reuşit cu mare dificultate ablaţia ei de la acest nivel, şi mai ales îndepărtarea resturilor foto papiloame maligne din zona recesului carotico-optic. Odată cu formaţiunea tumorală s-a îndepărtat şi mucoasa subiacentă de la acest nivel.

Figura 8. Aspect endoscopic la două luni de la intervenţia chirurgicală O măsură de prevenţie a recurenţei papilomului inversat presupune identificarea precisă a originii, planificarea atentă a procedurilor chirurgicale şi dispensarizarea activă postoperatorie Tratamentul chirurgical în cazul papiloamelor inversate cu localizare sfenoidală comportă numeroase dificultăţi legate de prezenţa unor multiple elemente de risc anatomochirurgical la acest nivel: variante anatomice diverse ale sinusului sfenoid, raporturi de vecinătate cu baza craniului, artera carotidă internă, nervul optic, glanda pituitară, cu sinusul cavernos sau nervii cranieni II, III, IV, V şi VI Dacă displazia severă reprezintă în mod cert un factor de risc pentru recurenţă şi transformare malignă, rămâne de studiat pe viitor dacă lipsa foto papiloame maligne HPV ar putea constitui sau nu un factor de luat în seamă în acest sens.

Papiloamele – cauze, tipuri, metode de tratament

Un alt lucru demn de semnalat în cazul foto papiloame maligne este originea particulară, atipică a papilomului inversat la nivelul sinusului sfenoid, aspect foarte rar întâlnit în literatura de specialitate. Managementul terapeutic chirurgical al papiloamelor inversate nazosinusale a evoluat continuu în ultimii ani, de la abordul clasic cu rezecţia acestora prin diferite tehnici de chirurgie externă la abordul endoscopic transnazal sau asistat endoscopic, considerat standardul de aur în tratamentul acestora, chiar în cazul stadiilor avansate de boală, al recurenţelor sau al transformării maligne.

De la indicaţiile limitate ale procedurilor chirurgicale endoscopice, şi anume utilizarea acestora pentru diagnostic şi stadializare prin biopsia formaţiunilor tumorale nazosinusale, odată cu progresul tehnologic remarcabil din ultimele decenii s-a ajuns la abordul chirurgical endoscopic, inclusiv pentru tumori aflate în stadii avansate de boală, cu rezultate comparabile cu chirurgia externă sau chiar superioare acesteia în anumite cazuri atent selecţionate.

Concluzii Managementul terapeutic în cazul papiloamelor inversate rinosinusale cu transformare malignă trebuie stabilit în cadrul unei echipe multidisciplinare.

Alegerea tipului de abord chirurgical depinde atât de mărimea, localizarea şi extensia tumorii, cât şi de posibilitatea practicării unei rezecţii complete, cu margini negative tumorale. Amploarea procedurilor chirurgicale endoscopice rinosinusale este în continuă creştere, dezvoltarea teh­ni­cilor chirurgicale endoscopice, precum şi a instrumentarului adecvat de lucru permiţând extinderea chirurgiei endoscopice dincolo de patologia inflamatorie rinosinusală către foto papiloame maligne complete şi complexe în ceea ce pri­veş­te aceste tumori rinosinusale.

foto papiloame maligne

Rezecţia completă cu margini negative tumorale este un factor decisiv pentru prognostic şi supravieţuirea crescută pe termen mediu şi lung. Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.

  • Dimensiunile papiloamelor variază de la leziuni foarte mici de sub 1mm până la leziuni mai mari de 5mm.
  • Cum să tratați papilele Există multe metode de terapie, dar eficacitatea fiecăruia depinde de gravitatea bolii.
  • Helminths provoacă tratament
  • Intrebări frecvente Tipuri de tumori cutanate benigne Tumorile cutanate benigne sunt formațiuni cu aspect asemănător pielii normale din zona în care se dezvoltă, care cresc lent și nu metastazează.

Inverted papillomas and benign nonneoplastic lesions of the nasal cavity. Etiology of sinonasal inverted papilloma: a narrative review. Govindaraj S, Wang H. Does human papilloma virus play a role in sinonasal inverted papilloma? Smoking and malignancy in sinonasal inverted papilloma. The Laryngoscope.

In situ hybridization with human papillomavirus RNA probes. Analysis of human papillomavirus in schneiderian papillomas as compared to chronic sinusitis and normal nasal mucosa. Journal of Otolaryngology.

Ce este papilomul și cum să îl tratezi? (Foto)

Shanmugaratnam K, Sobin LH. The World Health Organization histological classification of tumours of the foto papiloame maligne respiratory tract and ear. A commentary on the second edition. Inverted papilloma of the sphenoid sinus: risk factors for disease recurrence.

Inverted papilloma of the sphenoid sinus: clinical presentation, management, and systematic foto papiloame maligne of the literature. Magnetic resonance imaging versus computed tomography and different imaging foto papiloame maligne in evaluation of sinonasal neoplasms diagnosed by histopathology. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: a Korean multicenter study. Papiloma e Papiloma invertido. Tratado de Otorrinolaringología.

Factors affecting recurrence of sinonasal inverted papilloma. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Benign sinonasal neoplasms: a focus on inverting papilloma.

Papiloamele – ce sunt și cum le putem trata

Otolaryngologic Clinics of North America. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Articole din ediţiile anterioare.